19.12.2018|Для медицинских организаций, Юридическая поддержка

Согласно ч. 1 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является дача информированного добровольного согласия гражданина или его законного представителя на медицинское вмешательство на основании предоставленной медицинским работником в доступной форме полной информации о целях, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи.

На основании ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или отказ от медицинского вмешательства содержится в медицинской документации гражданина (т.е. фактически является неотъемлемой ее частью) и оформляется в виде документа на бумажном носителе, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем, медицинским работником либо формируется в форме электронного документа, подписанного гражданином, одним из родителей или иным законным представителем с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи или простой электронной подписи посредством применения единой системы идентификации и аутентификации, а также медицинским работником с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи.

В силу ч. 8 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ форма информированного добровольного согласия утверждается Минздравом РФ, однако в настоящее время утверждены только формы на отдельные медицинские вмешательства (см., например, Приказ Минздрава России от 07.04.2016 № 216н, Приказ Минздрава России от 20.12.2012 № 1177н), универсальная форма отсутствует.

Таким образом, медицинская организация вправе самостоятельно разработать форму информированного добровольного согласия. Как образец рекомендуем форму информированного добровольного согласия, утвержденную Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88. Также рекомендуем разработать и заполнять форму информированного добровольного согласия на каждую медицинскую манипуляцию.

В информированное добровольное согласие, подписываемое пациентом, обязательно должно быть включено следующее:

1) Разъяснения по поводу диагноза. Особенно необходимо, если от осознания истинного положения дел зависит решение пациента прибегнуть к рекомендуемому методу лечения.

2) Согласование плана лечения. Врач должен также информировать больного о существующих альтернативных методах лечения.

3) Информирование о типичных рисках, связанных с лечением, о возможном его воздействии на качество жизни пациента в будущем.

В силу ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ информированное добровольное согласие подписывается гражданином и медицинским работником. Таким образом, у гражданина при оказании медицинской помощи существует обязанность предварительно подписать информированное добровольное согласие. Однако на практике данная обязанность часто игнорируется. Особо стоит отметить, что отказ пациента от подписи информированного добровольного согласия без фактического отказа от медицинской помощи не является основанием для того, чтобы медицинская помощь не была ему оказана. В этом случае рекомендуем сделать в медицинской документации запись следующего содержания: «пациент, фактически соглашаясь с предложенным ему планом обследования и лечения, отказывается подписывать соответствующую документацию».

В свою очередь, в силу ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, медицинское вмешательство без согласия гражданина, одного из родителей или иного законного представителя допускается:

1) если медицинское вмешательство необходимо по экстренным показаниям для устранения угрозы жизни человека и если его состояние не позволяет выразить свою волю или отсутствуют законные представители (в отношении лиц, указанных в ч. 2 настоящей статьи);

2) в отношении лиц, страдающих заболеваниями, представляющими опасность для окружающих;

3) в отношении лиц, страдающих тяжелыми психическими расстройствами;

4) в отношении лиц, совершивших общественно опасные деяния (преступления);

5) при проведении судебно-медицинской экспертизы и (или) судебно-психиатрической экспертизы.

В соответствии с ч. 3 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ гражданин, один из родителей или иной законный представитель несовершеннолетнего в возрасте младше пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте младше шестнадцати лет имеют право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (за исключением случаев, предусмотренных ч. 9 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). При этом в силу ч. 4 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ при отказе от медицинского вмешательства гражданину, одному из родителей или иному законному представителю несовершеннолетнего в возрасте младше пятнадцати лет или больного наркоманией несовершеннолетнего в возрасте младше шестнадцати лет в доступной для него форме должны быть разъяснены возможные последствия такого отказа.

Рекомендуем при разъяснении последствий отказа от медицинского вмешательства вносить в соответствующую форму запись следующего содержания: «Пациенту разъяснено, что в случае отказа от медицинского вмешательства возможно наступление негативных последствий в виде стойкого ухудшения здоровья, которые могут быть расценены впоследствии как причинение вреда здоровью средней тяжести, тяжкого вреда здоровью, а также возможного наступления летального (смертельного) исхода».

Единая форма отказа от медицинского вмешательства также на настоящий момент не утверждена Минздравом РФ, что позволяет медицинской организации разработать свою собственную форму. Рекомендуем использовать как образец форму отказа от медицинского вмешательства, утвержденную Приказом ФМБА РФ от 30.03.2007 № 88.

Согласно ч. 7 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ отказ от медицинского вмешательства подписывается гражданином и медицинским работником. И, как в случае с информированным добровольным согласием, пациент, фактически отказываясь от предложенной ему медицинской помощи, может отказаться подписывать форму отказа от медицинского вмешательства. В этом случае, ввиду того что несоблюдение процедуры, установленной законодательством, чревато для медицинских работников дополнительными рисками (например, привлечением к уголовной ответственности за неоказание помощи больному), рекомендуем составить акт в произвольной форме, в котором необходимо указать, что пациент, фактически отказавшись от медицинского вмешательства, отказался подписать соответствующую документацию, и заверить акт подписью трех медицинских работников (включая представителя администрации медицинской организации).

На основании ч. 2 ст. 20 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в отношении несовершеннолетних в возрасте младше пятнадцати лет или больных наркоманией несовершеннолетних в возрасте младше шестнадцати лет информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство и отказ от медицинского вмешательства дается их законными представителями. Фактически это означает, что после достижения возраста пятнадцати лет (и шестнадцати лет в случае заболевания наркоманией) несовершеннолетний пациент вправе самостоятельно решать вопрос о необходимости оказания ему медицинской помощи. При этом в силу ч. 1 ст. 63 Семейного кодекса РФ родители обязаны заботиться о здоровье своих детей, то есть подобная обязанность лежит на родителях до достижения их детьми совершеннолетия (восемнадцатилетнего возраста).

Описание проблемы

Как быть в ситуации, когда мнение несовершеннолетнего пациента в возрасте старше пятнадцати лет о согласии на медицинское вмешательство или об отказе от него не совпадает с мнением его законных представителей (родителей)?

Нормативно-правовое регулирование

Согласно ч. 2 ст. 54 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ несовершеннолетние в возрасте старше пятнадцати лет или больные наркоманией несовершеннолетние в возрасте старше шестнадцати лет имеют право на информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство или на отказ от него в соответствии с настоящим Федеральным законом. В свою очередь, в соответствии с ч. 3 ст. 3 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам настоящего Федерального закона применяются нормы настоящего Федерального закона.

Таким образом, нормы Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ имеют приоритет над соответствующими нормами Семейного кодекса РФ, и, следовательно, при оказании медицинской помощи несовершеннолетнему пациенту в возрасте старше пятнадцати лет мы должны руководствоваться исключительно его мнением, а не мнением его законных представителей (родителей).

Алгоритм решения проблемы

Рекомендуем в случае, когда мнение несовершеннолетнего пациента в возрасте старше пятнадцати лет о согласии на медицинское вмешательство или об отказе от него не совпадает с мнением его законных представителей (родителей), провести с законными представителями (родителями) пациента разъяснительную беседу о нюансах законодательства и правах несовершеннолетних пациентов. В случае если родители будут настаивать на своей точке зрения, рекомендуем принять сторону несовершеннолетнего пациента, созвав консилиум и оформив решение об оказании ему медицинского вмешательства (отказа от медицинского вмешательства).