16.12.2018|Для медицинских организаций, Юридическая поддержка

История болезни пишется для прокурора» – эта фраза постоянно сопровождает любого врача со студенческой скамьи. Вместе с тем, учитывая современные реалии, представляется более верным несколько перефразировать данное утверждение: «история болезни пишется для судебно-медицинского эксперта». Действительно, проведение судебно-медицинской экспертизы по соответствующей медицинской документации становится неотъемлемой частью любого судебного разбирательства с участием медицинской организации.

Именно медицинская документация позволяет провести грамотную оценку произошедшего события. Она становится основным доказательством вины/невиновности в суде. От качества ее ведения зависит исход конкретного судебного дела.

Увы, но именно в этой части существующая нормативно-правовая база несовершенна и неопределенна.

В настоящее время основным документом, устанавливающим формы первичной медицинской документации, а также инструкцию по их заполнению, является Приказ Минздрава России от 15.12.2014 № 834н «Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению». Но данный норматив- но-правовой акт фактически распространяет свое действие на медицинскую помощь в амбулаторных условиях, не затрагивая другие виды медицинской помощи, в частности – медицинскую помощь в стационарах.

В свою очередь, более 30 лет назад был из- дан приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» (далее – приказ № 1030). Он был направлен на упорядочение ведения и использования первичной медицинской документации в учреждениях здравоохранения, а также приведение медицинской документации к единой системе стандартов бланков, обеспечение полноты и достоверности информации, отражающей деятельность учреждений здравоохранения. В частности, им были утверждены перечень и образцы форм первичной медицинской документации, а также сроки их хранения в медицинской организации.

В 1988 г. он был отменен, однако вплоть до 2002 г. в него вносились изменения, и к на- стоящему времени новый перечень форм учет- ной медицинской документации не разработан и не утвержден. В связи с этим в 2009 г. Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения Минздравсоцразвития России выпустил письмо от 30.11.2009 № 14-6/242888, которым разрешил использовать бланки, утвержденные приказом № 1030.

Тем не менее в правоприменительной практике некоторые суды исходят из того, что приказ № 1030 признан утратившим силу и не может быть применен при разрешении каких-либо спорных вопросов, являющихся предметом судебного разбирательства.

Интересна судебная практика, связанная с применением норм приказа № 1030 в отношении исправлений, вносимых медицинской организацией в выдаваемые ею листки временной нетрудоспособности. Суд апелляционной инстанции, рассмотрев соответствующую жалобу Орловского регионального отделения Фонда социального страхования РФ, в отношении доводов Фонда, связанных с нарушениями со стороны медицинской организации по выдаче листков временной нетрудоспособности, установил следующее:

«Довод Фонда о том, что листки нетрудоспособности исправлены также с нарушениями, отклоняется судом апелляционной инстанции как необоснованный и противоречащий материалам дела: больничные листы (с учетом исправлений) содержат информацию, соответствующую страховым случаям. Апелляционным судом не принимается довод Фонда о невнесении медицинскими учреждениями исправлений в корешки бланков листков нетрудоспособности, поскольку действующим законодательством не предусмотрена обязанность учреждений здравоохранения по внесению исправлений в указанные корешки, в случае внесения исправлений в бланки листков нетрудоспособности.

Довод Фонда о том, что во внимание следует принимать не исправленные листки нетрудоспособности, не письма больниц о датах и режиме прохождения лечения больными, а книги регистрации листков нетрудоспособности, поскольку они являются первичной медицинской документацией в соответствии с приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения», правомерно отклонен судом первой инстанции. При этом судом верно отмечено, что поскольку данный приказ Минздрава СССР утратил силу в связи с изданием приказа Минздрава СССР от 05.10.1988 № 750, в настоящее время нет нормативно-правового акта, который бы относил книги регистрации листков не- трудоспособности к первичной медицинской документации учреждений здравоохранения, на которую в случае возникновения разногласий с датами и режимом прохождения лечения больными в листках нетрудоспособности следует обращать первоочередное внимание.

Судом учтено, что письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 сообщено, что после отмены приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждениям здравоохранения рекомендовано использовать в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные вышеуказанным приказом. Вместе с тем, данное письмо Минздравсоцразвития России носит не обязательный, а информационный характер».

Данная правовая норма находит подтверждение в Постановлении Пятого арбитражного апелляционного суда от 18.06.2012 № 05АП-3968/12, в котором, в частности, говорится, что: «…довод апеллянта о том, что документы, представленные в подтверждение факта и объема лабораторных исследований согласно положениям приказа Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, не являются первичной документацией, апелляционной коллегией отклоняется, поскольку указанный приказ утратил силу и применение положений п. 1.5, запрещающего использовать неутвержденные уполномоченным органом формы первичной документации, не осуществляется. Согласно письму Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888 применение ранее утвержденных форм носит рекомендательный характер. При этом ответчик не обосновал, каким именно образом неиспользование указанных форм влияет на действительность отраженных в представленных истцом документах сведений».

Отдельного внимания заслуживает применение судами норм приказа № 1030 в отношении медицинских справок для предоставления в ГИБДД.

В 2010 г. Комитет по здравоохранению Санкт-Петербурга издал два распоряжения: от 29.03.2010 № 137-р «Об утверждении порядка централизованного обеспечения медицинскими бланками медицинских организаций независимо от их организационно-правовой формы» и от 28.01.2010 № 18-р «Об упорядочении ведения и использования первичной медицинской документации». Это послужило причиной возбуждения Управлением ФАС по Санкт-Петербургу дела о нарушении антимонопольного законодательства ГУВД и УГИБДД г. Санкт-Петербурга, а также об отсутствии у Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга полномочий по утверждению форм медицинских справок и регулированию их обращения, что впоследствии было подтверждено судом. В ходе судебного разбирательства также было установлено, что ГИБДД следует принимать справки формы № 083/у, которые были утверждены приказом № 1030.

Все большее распространение в медицинской практике в последнее время получают электронные истории болезни.

Так, Приказом Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 27.12.2006 № 407-ст утвержден и введен в действие с 1 января 2008 г. национальный стандарт РФ «Электронная история болезни. Общие положения» – ГОСТ Р 52636-2006 (да- лее – ГОСТ Р 52636-2006).

ГОСТ Р 52636-2006 носит добровольный характер и предназначен для применения медицинскими организациями и учреждениями федеральных, территориальных и муниципальных органов управления здравоохранением, систем обязательного и добровольного медицинского страхования, другими медицинскими организациями различных организационно-правовых форм деятельности, направленной на оказание медицинской помощи.

Согласно пункту 3.1 ГОСТа Р 52636-2006 под электронной историей болезни понимается информационная система, предназначенная для ведения, хранения на электронных носителях, поиска и выдачи по информационным запросам (в том числе и по электронным каналам связи) персональных медицинских записей.

Весьма показательна и правоприменительная практика по этому вопросу. Так, ЗАО «М…» обратилось с иском к страховой компании «С…» в связи с неисполнением обязательств по оплате оказанных истцом услуг. В обоснование отказа от оплаты оказанных истцом услуг ответчик ссылается на отсутствие документов по форме, установленной приказом Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 на день проверки несмотря на то, что истцом была предоставлена электронная история болезни.

Суд апелляционной инстанции отметил, что «…ведение электронной истории болезни предусмотрено национальным стандартом РФ ГОСТ Р52636-2006 “Электронная история болезни. Общие положения”. Требования и предписания указанного ГОСТа предусматривают порядок оформления бумажного носителя электронной истории болезни. При этом содержание первичной медицинской документации истца в электронном виде полностью соответствует требованиям приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 “О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг”.

Кроме того, при заключении спорного договора от 16.12.2010 № 42/М-101125/16-49491 на предоставление медицинских услуг по добровольному медицинскому страхованию стороны специально не согласовали условие о требованиях к форме ведения медицинской документации.

В этой связи суд первой инстанции правильно указал на то, что претензии ответчика к форме оформления первичной медицинской документации являются формальными и не препятствовали проведению ответчиком необходимого контроля за оказанными медицинскими услугами, предусмотренного п. 3.4 договора.

Несогласие ответчика с электронной формой оформления медицинских услуг не может служить доказательством нарушения истцом договорных обязательств».

Таким образом, представляется возможным сделать следующие выводы в отношении применения судами вышеуказанных нормативно-правовых актов:

  1. Приказ Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030 «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» рассматривается судами как утративший силу, несмотря на письмо Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/242888. В судебных решениях, в частности, указывается, что это письмо носит исключительно информационный характер.
  2. В отдельных случаях несоблюдение медицинской организацией правил ведения медицинской документации может быть основанием для применения к ней штрафных санкций (возбуждение дела об административном правонарушении).

Также стоит отметить, что ввиду отсутствия в настоящее время какого-либо утвержденного законодательно порядка ведения медицинской документации необходимо вносить в нее следующие сведения:

  1. Проведенные исследования и их результаты как подтверждение полноценной диагностики.
  2. Все манипуляции, назначения, этапы лечения, промежуточные осмотры и пр. (желательно брать у пациента согласие на каждый вид медицинского вмешательства).
  3. Информирование пациента – как подтверждение проведения необходимых разъяснений и обсуждения лечения от этапа планирования до рекомендаций по профилактике осложнений.