15.12.2018|Для медицинских организаций, Юридическая поддержка

В соответствии с п. 9 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 к отношениям по предоставлению гражданам медицинских услуг, оказываемых медицински- ми организациями в рамках добровольного и обязательного медицинского страхования, применяется законодательство о защите прав потребителей. Таким образом, на сегодняшний день правоотношения в сфере здравоохранения регулируются Законом РФ от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей». Согласно данному закону медицинская организация рассматривается как исполнитель медицинской услуги, а пациент – как ее потребитель.

Обращаем ваше внимание на то, что согласно преамбуле Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, исполнитель услуги – это организация независимо от ее организационно-правовой формы, а также индивидуальный предприниматель, выполняющие работы или оказывающие услуги потребителям. В свою очередь, медицинские работники, по смыслу п. 13 ст. 2 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ, являются физическими лицами, которые работают в медицинской организации и в трудовые (должностные) обязанности которых входит осуществление медицинской деятельности. При этом медицинские работники, будучи физическими лицами, не выступают в деловом обороте и не имеют лицензии на осуществление медицинской деятельности, тем самым фактически не имеют возможности оказывать медицинские услуги, а только принимают участие в их оказании как работники медицинских организаций.

На основании ч. 1 ст. 1095 ГК РФ вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации об услуге, подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем). Под недостатком услуги понимается несоответствие услуги или обязательным требованиям, предусмотренным законом либо в установленном им порядке, или условиям договора (при их отсутствии или неполноте условий обычно предъявляемым требованиям).

Под недостатком медицинской услуги в первую очередь следует понимать дефект оказания медицинской помощи; дефекты, в частности, приведены в Приказе ФФОМС от 01.12.2010 № 230, а именно:

  • дефекты, связанные с нарушением условий оказания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке застрахованным лицам (выявляются страховыми медицинскими организациями в случае несоблюдения медицинскими организациями положений законодательства Российской Федерации, порядков оказания медицинской помощи, договора на оказание и оплату медицинской помощи, регламентирующих данные условия (в том числе сроки и доступность плановой помощи, маршрутизации при наличии показаний к госпитализации), превышение установленного времени доезда бригад скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме;
  • дефекты, связанные с причинением вреда здоровью застрахованным лицам (при ухудшении состояния здоровья, выражающемся в телесных повреждениях, заболеваниях, патологических состояниях, возникших в результате действия механических, физических, химических, биологических, психических и иных факторов внешней среды, а также бездействии в том случае, если оно повлекло ухудшение состояния здоровья);
  • доказанные в установленном законодательством Российской Федерации порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации при несоблюдении ими принятых этических норм и принципов поведения медицинских работников при выполнении своих профессиональных обязанностей;
  • невыполнение, несвоевременное или не- надлежащее выполнение необходимых или выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи или преждевременным с клинической точки зрения прекращением проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта, устанавливается при полном или частичном несоответствии (как в сторону уменьшения, так и превышения) оказанной застрахованному лицу медицинской помощи обязательным требованиям, предусмотренным законодательством Российской Федерации, нормативными правовыми актами федеральных органов исполнительной власти, а также произведенные без учета состояния здоровья пациента (информации о наличии противопоказаний или индивидуальных показаний, данных анамнеза);
  • нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении, необоснованная или непрофильная госпитализация застрахованного лица (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией порядков оказания медицинской помощи и установленных критериев госпитализации, включая отсутствие медицинских показаний для пребывания пациента в условиях круглосуточного стационара для проведения лечебных и диагностических мероприятий, или госпитализация в медицинскую организацию или отделение, не имеющие соответствующей лицензии на оказание данного вида помощи (выполнение технологии);
  • развитие ятрогенного заболевания (выявляется при ухудшении состояния здоровья человека или возникновении нового заболевания, обусловленного неблагоприятными последствиями любых медицинских воздействий);
  • отсутствие объективных причин непредставления первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации (за исключением: изъятия документации уполномоченными органами, наличия официального запроса от застрахованного лица (представителя), оформленного в установленном законодательством Российской Федерации порядке);
  • дефекты оформления первичной медицинской документации, затрудняющие работу с документацией, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи и создающие невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи (выявляется страховой медицинской организацией при нарушении медицинской организацией правил оформления медицинской документации).

В свою очередь, согласно ч. 1 и ч. 2 ст. 4 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 исполнитель обязан оказать услугу потребителю, качество которой соответствует договору, а при отсутствии в договоре условий о качестве услуги исполнитель обязан оказать услугу потребителю, соответствующую обычно предъявляемым требованиям и пригодную для целей, для которых услуга такого рода обычно используется. Приказом Минздрава России от 10.05.2017 № 203н установлены Критерии оценки качества медицинской помощи, которые фактически являются эталоном надлежащего качества в сфере здравоохранения и могут быть применены в данной роли в том числе и в правоприменительной практике.

В силу ч. 1 и ч. 3 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу потребителя вследствие конструктивных, производственных, рецептурных или иных недостатков услуги, подлежит возмещению в полном объеме исполнителем услуги.

На основании п. 28 Постановления Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 при разрешении требований потребителей необходимо учитывать, что бремя доказывания обстоятельств, освобождающих от ответственности за неисполнение либо ненадлежащее исполнение обязательства в том числе и за причинение вреда, лежит на исполнителе. Фактически данный тезис подтверждает наличие в гражданском процессе презумпции виновности медицинской организации как исполнителя медицинских услуг. То есть на медицинской организации лежит бремя доказывания отсутствия причинно-следственной связи между выявленными недостатками медицинской услуги и причиненным пациенту вредом. В свою очередь, пациент должен доказать факт причинения вреда здоровью и наличие недостатков в предоставленной ему медицинской услуге.

Так же, в соответствии со ст. 15 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, моральный вред, при- чиненный потребителю вследствие нарушения исполнителем услуги прав потребителя, пред- усмотренных законами и правовыми актами Российской Федерации, регулирующими отношения в области защиты прав потребителей, подлежит компенсации причинителем вреда при наличии его вины. Размер компенсации морального вреда определяется судом и не зависит от размера возмещения имущественного вреда.

Кроме того, Постановлением Пленума Верховного суда РФ от 28.06.2012 № 17 установлено, что при решении судом вопроса о компенсации потребителю морального вреда достаточным условием для удовлетворения иска является установленный факт нарушения прав потребителя. Таким образом, пациент в случае если докажет, что имели место недостатки медицинской услуги, имеет право на компенсацию морального вреда, конечный размер которого определяется судом.

Пациент, являясь потребителем медицинской услуги, в силу ч. 1 ст. 29 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 вправе при обнаружении недостатков предоставляемой ему медицинской услуги требовать возмещения понесенных им расходов по устранению недостатков выполненной работы (оказанной услуги) своими силами или третьими лицами. На практике это означает, что пациент, будучи недовольным лечением в бюджетной медицинской организации и считающий, что медицинские услуги оказываются ему с недостатками, может обратиться в коммерческую медицинскую организацию, получить там необходимое лечение, оплатить его и предъявить впоследствии бюджетной медицинской организации судебный иск на сумму, потраченную на лечение в частной клинике, и также потребовать компенсировать причиненный ему моральный вред.

Какие риски могут быть для медицинской организации в случае рассмотрения дела в суде согласно законодательству о защите прав потребителей? Разберем на следующем примере.

Гражданин Ч. проходил лечение в ГБУЗ Ж., где ему была произведена аппендоэктомия. После оперативного вмешательства через некоторое время он стал чувствовать тянущие боли в животе, неоднократно обращался к медицинским работникам с соответствующими жалобами, но, не получив от них медицинской помощи, был выписан в удовлетворительном состоянии. Через два дня ввиду значительного усиления болей Ч. обратился в коммерческую медицинскую организацию ООО «М.», в которой ему было произведено оперативное вмешательство, в результате которого из брюшной полости была удалена забытая ранее салфетка. Через некоторое время Ч. обратился к ГБУЗ Ж. с претензией, в которой просил возместить ему расходы на лечение в клинике ООО «М.» в размере 100 000 руб. и компенсировать причиненный ему моральный вред, оценив его в 200 000 руб. При этом Ч. также просил дать ответ в предусмотренный законодательством срок, т.е. в течение 10 дней, согласно ч. 1 ст. 31 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1. Не дождавшись ответа, Ч. через два месяца обратился в суд с исковым заявлением, в котором просил взыскать с ГБУЗ Ж. 600 000 руб., а также представил схему расчета данной суммы. Так, Ч. просил взыскать с ГБУЗ Ж. 100 000 руб. в качестве расходов на лечение в клинике ООО «М.», и еще 100 000 руб. в качестве пени, предусмотренной ч. 1 ст. 31 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1, а также на основании ч. 6 ст. 13 Закона РФ от 07.02.1992 № 2300-1 – штраф в размере 50% от суммы 200 000 руб. в качестве компенсации морального вреда, и 50%-ный штраф от всей суммы иска в размере 200 000 руб. соответственно. Суд, принимая во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы, установившей причинно-следственную связь между действиями медицинских работников ГБУЗ Ж. и вредом, причиненным Ч., удовлетворил иск в полном объеме.

Как видно из примера, сумма претензии может увеличиться в судебном разбирательстве вдвое, если медицинская организация не удовлетворит требования пациента в досудебном порядке. Однако зачастую бюджетным медицинским организациям бывает сложно это сделать в силу ряда объективных причин (фактическое отсутствие денежных средств, отсутствие подобной статьи расходов и т.п.).

Рекомендуем медицинским организациям при рассмотрении судами подобного рода дел с их участием, с целью снижения взыскиваемой с них суммы в пользу пациента, предоставлять суду документально подтвержденные данные о неблагополучном финансовом положении медицинской организации (см. Решение Раменского городского суда Московской области от 31.10.2017 по делу № 2–5394/2017~М- 5616/2017).