07.12.2018|Для медицинских организаций, Юридическая поддержка

Описание проблемы

По данным Следственного комитета РФ, озвученным В СМИ, в 2017 г. в суд было направлено 175 уголовных дел, связанных с врачебными ошибками. Это на 11 больше, чем в 2016 г. Общее количество жалоб на качество оказания медицинской помощи в 2017 г. составило 6050. Это на 1100 больше, чем годом ранее. В 2012 г. их было только 2100. Большинство осужденных в 2017 г. врачей (74,7%) обвинялись в причинении смерти по неосторожности (ст. 109 УК). В оказании услуг, не отвечающих требованиям безопасности (ст. 238 УК), – 10,9%. Еще 6,3% подозревались в причинении тяжкого вреда по неосторожности (ст. 118 УК). Оставшиеся проходили по статьям о халатности и неоказании помощи больному. Как медицинскому работнику вести себя в случае, если его обвиняют в совершении преступления и в отношении него возбуждается уголовное дело?

Нормативно-правовое регулирование

Против медицинских работников возбуждается достаточно большое количество уголовных  дел. Наиболее часто встречаемые преступления в сфере медицины – это 109-я и 118-я статьи Уголовного кодекса – причинение смерти по неосторожности и причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности.

Связано это с особенностью медицинской деятельности. Специфических черт в медицинских делах несколько. Первая заключается в том, что медицинская услуга всегда оказывается в условиях обоснованного риска. Обоснованный риск – это достижение общественно полезной цели, когда ее невозможно достичь действиями, не связанными с риском. В области медицины необоснованным риском является тот, который не обусловлен нуждами здоровья пациента и потребностями медицинского вмешательства, которое ему оказывают.

Вторая специфичная черта уголовных дел в медицине – ни судья, ни следователь, ни прокурор, ни дознаватель, ни адвокаты, зачастую не обладают медицинскими знаниями и не могут правильно оценить действия врачей. Поэтому по данной категории дел всегда применяется доследственная проверка (называемая так в контексте ст. 144 УПК РФ). И, как правило, сразу назначается судебно-медицинская экспертиза, чтобы следователи могли понять, какие действия – правильные или неправильные – совершил врач.

Также в нашем законодательстве очень распространена коллизия права – когда законы  противоречат друг другу. Часто правоохранительная система инкриминирует врачу то, что
при лечении данного больного не были соблюдены стандарты. Действительно, в основополагающем законе в сфере здравоохранения «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» указано, что медицинская помощь оказывается на основании стандартов и медицинских порядков. При этом стандартами охвачено лишь 17% нозологий. Более приближены к реальной жизни клинические протоколы, а стандарты изначально предполагались как медико-экономические показатели, тем не менее врачу может быть инкриминировано их несоблюдение. Но существует и Федеральный закон от 27.12.2002 № 184-ФЗ «О техническом регулировании», который четко определяет стандарт как документ для
добровольного многократного использования, в котором содержатся характеристики услуг и выполнения работ, а также характеристики различных объектов. Этот закон является  специальным законом по отношению к общему. Однако следователи, прокуроры, судьи часто даже не знают о его существовании.

Еще одна специфика медицинской деятельности связана (в том или ином виде) с должностными преступлениями – такими как подделка рецептов, служебный подлог, уничтожение или утрата документов. Должностными лицами в медицине считаются только главные врачи, заместители, заведующие отделениями, то есть люди, которые выполняют организационно-хозяйственные и административно-распределительные функции. Но судебная практика достаточно противоречива, хотя Пленум Верховного суда, который имеет право трактовать и рекомендовать ее для общего применения, указал, что такое организационно-распределительные функции. В частности, это принятие должностными лицами решений, которые имеют юридические последствия и юридически значимы. Поэтому выдача липовых больничных и справок, оформление истории болезни, когда больной фактически не находился в стационаре (чтобы, например, уклониться от службы в армии) – это рассматривается по крайней мере как служебный подлог (292-я статья УК, а также 233-я статья – подделка рецептов для получения сильнодействующих препаратов и т.п.).

Есть три основные составляющие возникновения ответственности врача в рамках уголовного преследования.

Первая – дефект оказания медицинской помощи. Чтобы иметь возможность утверждать, что врач сделал что-то не так, необходимо обоснованно доказать, что в рамках оказания медицинской помощи был допущен дефект.

Вторая составляющая – ухудшение состояния здоровья пациента (классификация преступления – в зависимости от степени ухудшения). Важно понимать, что не любое ухудшение состояния пациента может в последующем квалифицироваться как деяние, относящееся к уголовной ответственности. Уголовная ответственность наступает только в тех случаях, если действиями (бездействием) врача был причинен тяжкий вред здоровью больного либо наступил летальный исход (ст. 109 и 118 Уголовного кодекса РФ).

Третья необходимая составляющая – прямая причинно-следственная связь между дефектами оказания медицинской помощи (действиями врача) и ухудшением состояния пациента. Это обязательное условие. Например, если пациент поступил в тяжелом состоянии в медицинское учреждение, медицинская помощь ему была оказана правильно и в полном объеме, но он не выжил – это не является причиной наступления уголовной ответственности.

Сегодня среди части юристов бытует мнение, что врачей нельзя привлекать к уголовной ответственности, если медицинский работник не хотел причинить вред больному и это случилось помимо воли врача. Однако Уголовный кодекс РФ содержит разные формы вины (ст. 24 УК РФ). И отсутствие в действиях врача волевого момента, направленного на причинение вреда здоровью пациента, тем не менее не освобождает от уголовной ответственности.

В каких же конкретных действиях может выражаться вина врача, которая повлечет за собой
уголовную ответственность?

Во-первых, в несвоевременном оказании помощи. Например, больной поступил в приемный покой, и к нему долгое время не подходили и не оказывали помощь, в результате чего он умер.

Во-вторых – в недооценке данных анамнеза и тяжести заболевания. Например, врач назначает лечение, оно оказывается мало- либо неэффективным, а другие показанные данному больному методики не были применены. В данном случае рассматривается вопрос о том, соблюдал ли врач стандарты и правила оказания медицинской помощи.

В-третьих – в проведении недостаточного обследования, повлекшего постановку неправильного диагноза, в невнимательности, в необоснованных рисках, на которые идет  врач, в недобросовестном отношении к своим обязанностям и пр.

Существуют методы профилактики возникновения уголовной ответственности, которые могут применяться в рамках конкретного медицинского учреждения при оказании медицинской помощи. В первую очередь это проведение контроля качества оказания медицинской помощи. Если имеются жалобы пациентов или их родственников, то на помощь врачам приходит врачебная комиссия. Созыв врачебной комиссии – это зафиксированная в законе возможность со стороны медицинского учреждения подтвердить или опровергнуть действия, которые были осуществлены врачами.

Статья 48 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ гласит, что врачебная комиссия состоит из врачей и возглавляется руководителем медицинской организации или одним из его
заместителей. Она создается в медицинском учреждении в целях совершенствования организации оказания медицинской помощи, принятия решений в наиболее сложных и конфликтных случаях по вопросам профилактики, диагностики, лечения и медицинской реабилитации, определения трудоспособности граждан и профессиональной пригодности некоторых категорий работников, осуществления оценки качества, обоснованности и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов, обеспечения назначения и коррекции лечения, в целях учета данных пациентов при обеспечении лекарственными препаратами, трансплантации (пересадке) органов и тканей человека, медицинской реабилитации, а также принятия решений по иным медицинским вопросам.

Решение врачебной комиссии оформляется протоколом и вносится в медицинскую документацию пациента. Впоследствии этот протокол может играть очень важную роль, если в отношении врача все же было возбуждено уголовное дело и в случае назначения судебно-медицинской экспертизы. Протокол врачебной комиссии, оценивающий действия врача, – это возможность донести свою позицию по рассматриваемому делу. Клинические врачи изолированы от судебно-медицинской экспертизы и не могут пообщаться непосредственно с экспертами, но в протоколе врачебной комиссии есть возможность подробно отразить все обстоятельства дела: насколько правильно или неправильно поступил врач, какие стандарты он соблюдал и какими показаниями руководствовался, назначая то или иное лечение, и т.п.

К методам профилактики также относится и направление отдельных карт и иной медицинской документации для получения заключения эксперта по качеству оказания медицинской  помощи; в таких случаях довольно часто обращаются к независимым судебно-медицинским
экспертам. Данную процедуру не стоит путать с судебно-медицинской экспертизой. Судебно-медицинская экспертиза назначается либо следователем, либо постановлением суда. Если
же медицинская организация по собственной инициативе передает какие-либо медицинские документы в экспертное учреждение, которое обладает лицензией на проведение судебно-медицинской экспертизы, то в этом случае она получает заключение специалиста либо комиссии специалистов. Такой способ эффективен, когда в рамках лечебного учреждения нет возможности получить ответы на интересующие вопросы по делу либо в тех случаях, когда необходимо получить доказательства по рассматриваемому делу.

Законодательно медицинская организация имеет все права на передачу копий медицинских документов в экспертное учреждение для получения заключения, причем согласия пациента на передачу документов получать не нужно, несмотря на врачебную тайну. В Федеральном законе от 21.11.2011 № 323-ФЗ, в ст. 13 «Соблюдение врачебной тайны» пункт 4 гласит, что предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина возможно в том числе и в целях осуществления контроля качества и безопасности медицинской деятельности. В данном случае речь идет именно о контроле качества. Важно помнить, что, передавая медицинские документы, необходимо удостовериться, что экспертное учреждение обладает лицензией на проведение судебно-медицинской экспертизы.

Ведением дел, относящихся к так называемым врачебным, занимается Следственный комитет России. Сегодня самые «популярные» статьи Уголовного кодекса, которые применяются к врачам, следующие:

  • ст. 124 УК РФ (неоказание помощи больному);
  • ст. 109 УК РФ (причинение смерти по неосторожности);
  • ст. 118 УК РФ (причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности);
  • ст. 238 УК РФ (производство, хранение, перевозка либо сбыт товаров и продукции, выполнение работ или оказание услуг, не отвечающих требованиям безопасности);
  • ст. 293 УК РФ (халатность).

Прежде чем врач будет обвинен по одной из этих статей, расследование проходит несколько этапов, и очень важно правильно себя вести на каждом из них. Сначала в органы следствия поступает заявление, например, от родственников, в случае смерти больного, или от самого пациента, если он считает, что его здоровью нанесен вред. В следственных органах это называется заявление о преступлении, и в рамках ст. 144 Уголовно-процессуального кодекса РФ следователь должен провести предварительную проверку тех сведений, которые к нему поступили. Основная цель проведения проверочных мероприятий – это выявление наличия или отсутствия фактов, указывающих на квалификацию преступления. Как правило, на этом этапе следователь назначает судебно-медицинскую экспертизу.

Практические рекомендации

Врачам необходимо очень внимательно относиться к медицинской документации. Как  правило, экспертизы проводятся по первичной медицинской документации. И именно она  является основным письменным доказательством, в котором указаны те обстоятельства,
которые подлежат доказыванию по уголовному делу и способны либо обелить врача, либо
«утопить» его.

Почему так важно правильно заполнять историю? Для врача – это одно из основных  доказательств по уголовному делу. С помощью правильно заполненной истории можно  уменьшить риск или предотвратить возбуждение уголовного дела. Ведь, как правило, пусковым моментом в возбуждении уголовного дела является заключение экспертов. Если, изучив историю, они напишут, что причинно-следственной связи между оказанной помощью
и наступившими последствиями нет, то в возбуждении дела будет отказано.

В свою очередь, правоохранительные органы порой действуют внезапно, не всегда в рамках  правового поля. И многие уголовные дела возбуждались только потому, что медицинский  работник повел себя неправильно по предъявленному обвинению, что послужило индикатором для возбуждения уголовного дела, хотя реальных оснований могло и не быть.

Как же себя вести правильно?

Когда врача впервые вызывают к следователю, то в отношении него, как правило, еще не возбуждено уголовное дело, он фигурирует как свидетель. Лучше всего сразу заручиться  поддержкой адвоката. Часто следователи пытаются давить на врачей: «Зачем вы пришли
с адвокатом? Если вы с адвокатом, значит, вам есть что скрывать?». Не стоит обращать внимание на подобные заявления следователя, тем более что уголовно-процессуальное законодательство разрешает, если вы выступаете в качестве свидетеля, приглашать адвоката. Потому что вы легко из свидетеля превратитесь в подозреваемого или обвиняемого, что часто
и происходит. Поэтому не бойтесь и настаивайте своих на правах.

Конечно, желательно, чтобы помощь оказывали специалисты, которые понимают в медицине. Поскольку не только со стороны обвинения, но и со стороны защиты они являются субъектами доказывания, и хотя, в отличие от судей, прокуроров, следователей, не могут принимать процессуально значимые решения, но имеют право участвовать в действиях при назначении экспертизы, при формулировании вопросов, а главное, при ее оценке. Потому что процесс доказательства по любому делу состоит из сбора, закрепления, проверки и оценки этих доказательств по критериям допустимости, относимости, достоверности и, главное – совокупности и достаточности. И при грамотном специалисте-адвокате представители уголовного преследования ведут себя более корректно. Кроме того, адвокат имеет право корректировать поведение свидетелей, обвиняемого, подозреваемого. По крайней мере он объясняет, что нужно, а что не нужно говорить.

Также рекомендуем меньше говорить, а больше слушать. Не стоит вступать в доверительные  беседы с прокурором, тем более что беседа может быть зафиксирована на различных носителях.

В гражданском процессе ответчиком за причинение вреда выступает медицинская организация. Соответственно, медицинскую организацию и наказывают, и штрафуют, порой
на существенные суммы. В уголовном праве ответственность персонализирована. И вся  ответственность, в том числе материальная, ложится на лицо, которое причинило вред и чья вина доказана в установленном порядке. Возникает ситуация, когда администрации выгоднее сбросить вину на врача, применить к нему уголовную ответственность и сделать его лицом, которое будет возмещать причиненный вред. Такое происходит все чаще, особенно с учетом того, что сейчас урезан бюджет на здравоохранение.

Как здесь себя защитить?
Обязательно читать и использовать в защите должностные инструкции. Были уголовные дела, когда должностная инструкция не соответствовала тому, что инкриминировали врачу.

Обязательно необходимо ссылаться при своей защите на оснащенность больницы, если оборудования было недостаточно для оказания помощи. Иногда врачи вынуждены работать  просто с допотопным оборудованием, и это не их вина.

Также важно при разборе дела учитывать, какой персонал присутствовал, например, при  причинении смерти по неосторожности. Были ли различные форс-мажорные обстоятельства.  Все это должно в совокупности учитываться, и это может помочь врачу избежать уголовной
ответственности.

Также стоит помнить, что медицинский работник является субъектом трудового права и является работником. А администрация является его работодателем. Соответственно, обязанностью работодателя, согласно трудовому законодательству, является обеспечение работника всем необходимым для осуществления его трудовой функции (ст. 22 ТК РФ, п. 1 ч. 1 ст. 72 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ). И поэтому встает вопрос: если медработник что-то не мог сделать, например, у него просто не было лекарственных препаратов, и ему инкриминируют это в вину, это не его вина, это вина работодателя. На этом, в случае уголовно-го преследования, стоит делать определенный акцент.

Бытует мнение, что если уголовное дело перешло в суд, то медицинский работник вряд ли  будет оправдан. И действительно, по неофициальной статистике, у нас всего 0,4% оправдательных приговоров.

Но это не значит, что бессмысленно бороться в суде. Делать это необходимо. К тому же в ряде
случаев возможно примирение сторон. По делам, где предусмотрено наказание до пяти лет лишения свободы (т.е. по преступлениям небольшой и средней тяжести), такая процедура возможна. Может быть признана «сглаженная вина», назначен условный срок или вовсе никакого срока. Дело могут прекратить, потому что государственное обвинение отказывается от своего обвинения, и дело прекращается. Такое бывает достаточно часто, особенно по такой категории дел, как причинение вреда по неосторожности.

Однако немногие врачи верят в то, что им удастся получить оправдательный приговор в суде, и как альтернативу рассматривают возможность согласия на разбор дела в особом порядке, когда врач признает вину, заявляется ходатайство, что все обвинения ему понятны (подобное происходит в присутствии адвоката). Действительно, при особом порядке рассмотрения дел идет назначение наказания нижнего предела. Но мы не рекомендуем безоглядно соглашаться на такую процедуру, если врач не чувствует за собой вины. Прежде чем идти на такой шаг, необходимо предварительно проанализировать всю доказательную базу при ознакомлении с делом на стадии предварительного расследования.